השיקום של מיגל ויטור

[MaTa]

היום בלילה הפיזיותרפיסט של הפועל באר שבע העלה לאחד הפורומים המקצועיים מסמך קצר עם פרוטוקול השיקום של השחקן. מעבר לנושא המקצועי שלפחות עניין אותי, מעניין לראות את הנקודות התייחסות שלו על הקונפלקיטים של הצוות המשקם מול הרופא, מול הקבוצה, מול השחקן ומול התקשורת. נותן פרספקטיבה מעניינת על הלחצים שעוברים ועל שיקולים לא עניינים בחלק מהמקרים שפשוט משליכים על קריירה של שחקן ויכולים במצבים מסויימים גם להוביל להרס שלה. הדגשתי (לא במקור) כמה נקודות מעניינות בעיניי.

---------------------------------------------------------------------------

 

מיגל, בלם בקבוצת הפועל ב"ש, נפצע בברך שמאל בתאריך 16.12.12 במהלך משחק.

 

מנגנון הפציעה: נחיתה על רגל שמאל במנח VARUS עבר 2 הדמיות MRI עם תוצאה זהה של קרע מלא ב ACL וקרע ב LCL.

בבדיקה: T VARUS חיובי. לחמן ומגירה קדמית שליליים, פיווט חיובי.

קלינית: ללא תפליט, הגבלה של כ 10מעלות בסופי טווח יישור וכיפוף, כאב לטראלי. ללא בריחה, עלייה וירידה במדרגות ללא כאב, התייצבות על רגל אחת, על משטחים שונים, ניתור על רגל אחת בכיוונים שונים ללא בריחה או כאב- מעט אי נוחות.

התייעצות עם 3 מנתחים, 2 בפורטוגל, אחד המליץ על ניסיון שיקום ללא ניתוח והשני המליץ על ניתוח, אורתופד אחד בארץ שהמליץ על שיקום של חודש )כדי ש LCL יחלים( ואז בחינה מחדש והמלצה על ניתוח.

המלצת הצוות הרפואי בקבוצה: בשל המצב הקליני של הברך ובשל מנטאליות ומוסר עבודה גבוהה אצל השחקן- לא לנתח.

קשיים שעלו מול השחקן: מכיר רק שחקנים שעברו ניתוח, לא מכיר שחקני עלית שחזרו לשחק ללא ניתוח, 3/2 רופאים המליצו על ניתוח, ההליך הניתוחי ברור יותר בעוד יתכן והשיקום השמרני לא יצליח ואז יצטרך בכל זאת לעבור ניתוח ולמעשה "יבזבז" זמן, חושש לגבי החוזה הבא שלו- שקבוצות לא ירצו להחתים אותו ללא רצועה צולבת.

קשיים מול הקבוצה: הקבוצה רוצה לדעת לוחות זמנים ברורים, בעוד ההליך הניתוחי מוכר ולכן גם לוחות הזמנים שלו, היה קשה להתחייב לזמן חזרה למשחק בהליך שיקומי. הקבוצה רוצה ביטחון שהשחקן יחזור לשחק, שוב, מכיוון שהאופציה הניתוחית היא המוכרת והרווחת היה צורך לשכנע שגם בהליך שיקומי ללא ניתוח ניתן לחזור לשחק.

קשיים מול אורתופדים: לא מדובר בקושי אמיתי מכיוון שאת ההחלטה על אופי השיקום מקבלת הקבוצה יחד עם השחקן והצוות הרפואי ולא הרופא המנתח, אבל, לצערנו המילה של אורתופד מנתח שווה כאלף מילים של פיזיותרפיסט ולכן היינו צריכים לעמוד עם גישה החלטית מול האורתופד לגבי הדרך בה אנו רוצים ללכת.

קושי מול התקשורת: כאשר מדובר בקבוצת צמרת בארץ ובמיוחד בשחקן מוביל כל החלטה לגביו נידונה בפורומים חיצוניים אשר לרוב אינם מקצועיים. אתרי אינטרנט רבים ביקרו את ההחלטה והביאו לכך סימוכין מכל הדיוט שהסכים להתראיין. מצב כזה יוצר לרוב מערכת לחצים נוספת אשר משפיעה על השחקן ואף על האווירה הכוללת בקבוצה.

 

לשמחתנו הצלחנו )בעבודה מאומצת( לנהל את הקשיים מול הקבוצה ולרתום אותה לתהליך, החוזה מול השחקן הוארך דבר שעזר לו להירתם גם כן. בשל האילוצים מכיוון הקבוצה נדרשנו לעמוד בלוח זמנים קצר )חודש( כדי להוכיח את התקדמות השיקום ובסופו לקבל החלטה יחד עם השחקן האם ימשיך לניתוח או לא.

לבניית תכנית השיקום הסתמכנו בעיקר על התכנית שפורסמה ע"י DPT, PT Bencic. S Amy .כתבנו תכנית בת 4 שבועות עם הנחיות מפורטות על תרגילים והגבלות לכל שלב, שהועברו למאמני הכושר, קריטריונים למעבר לשלב הבא וכו' בציון( Hop T, Triple Hop T, Crossover Hop T, 6 Meter Hop T( HOP מבחני 4 נקבעו התכנית בסיום משוכלל של %80 מהרגל הבריאה ותוצאות בדיקה איזו קינטית )וינגייט( של %90 מהרגל הבריאה, כמו כן, ללא אירועים של בריחה במהלך התקופה, כדי לקבל החלטה של המשך שיקום ללא ניתוח.

 

דגשים מהתכנית: שבוע ראשון- ללא ריצה, ללא ניתור, עבודה עד 90 מעלות, ללא תנועות פיווט, ללא יישור יתר. מטרה- השגת כוח וטווח פאסיבי מלא. שבוע שני- ללא ריצה, ניתור רק על שתי רגליים, ללא פיווט. מטרה- כוח וטווח אקטיבי מלא. שבוע שלישי- ריצה ללא שינויי כיוון. התחלת ניתור על רגל אחת. פיווט בשליטה. האצה האטה. שבוע רביעי- ריצה בשינויי כיוון לא חדים. ניתורים פליאומטריים. בלימות. הכנה למבחני Hop. לציין כי חלק מההגבלות נבעו בשל הפגיעה ב LCL במהלך השיקום השחקן חווה בעיקר כאבי ברך קדמיים וכן כאבים לטראליים מראש הפיבולה.

בסיום ארבעת השבועות מיגל ביצע את המבחנים הנדרשים בצורה משביעת רצון מבחינה "איכותית" ועמד בקריטריונים שנקבעו מראש מבחינה כמותית. כמו כן, עבר מעבדת הליכה ב"אפוס" אשר הצביעה על סימטריה בהליכה וריצה קלה. למרות האמור בבדיקה חוזרת שערך האורתופד המנתח הוא המליץ על ניתוח. בנוסף, מיגל עצמו הרגיש עדיין לא בטוח בברך ונטה לעבור ניתוח בכל זאת.

חוסר הביטחון של השחקן והמלצת האורתופד, הכריע את הכף והוא החליט לבצע ניתוח בפורטוגל. כאשר הגיע לפורטוגל, הצוות הרפואי שם, התרשם גם ממצב הברך והחליט לבצע שוב MRI . תוצאות הבדיקה הראו שישנו חיבור מינורי של הרצועה ובשל כך הוחלט לא לנתח. לדבריהם, בשל הנפיחות שהייתה מיד לאחר הפציעה לא ניתן היה לראות את החיבור בהדמיות הקודמות.

מיגל נשאר סה"כ 3 שבועות בפורטוגל שם התחיל אימונים ספציפיים על המגרש עם כדור. Traumeel S, Lidocain 1% and Feldene piroxicam הזרקת למעט PT עבר לא, טיפולים מבחינת לרקמה התת עורית באזור LCL ,MCL וגיד הפיקה.

בחזרתו לארץ המשיך אימונים אינדיבידואליים ולאחר מכן שבועיים אימונים מלאים עם הקבוצה עד שנכנס בתחילת השבוע ל 20 דק משחק בליגה. שלשום, השלים 70 דק משחק ידידות ודיווח על הרגשת יציבות גם כשהרגל עייפה וגם כשקיבל מספר בעיטות לאזור הברך.

 

סה"כ זמן השיקום עד לחזרה למשחק פעיל: 14 שבועות.

אנקדוטות מעניינות:

•מרגע הפציעה, ככל שהתקדמנו בשיקום המבחנים הקליניים )מגירה, לחמן( הפכו חיוביים יותר ויותר ואילו פונקציונאלית הברך התייצבה יותר. מיד לאחר הפציעה לחמן ומגירה היו שליליים. היום חיוביים ברמה 2.

• השחקן עבר 3 הדמיות MRI במקומות שונים ונבדק ע"י מפענחים ואורתופדים שונים. 2 הדמיות הראו קרע מלא בבירור ואילו השלישית )כחודש ושבוע לאחר הפציעה( הדגימה קרע חלקי.

• עיקר הטיפולים היו בחודש הראשון לפציעה, לאחר מכן עיקר העבודה עברה למאמני הכושר, בהנחיה ופיקוח של הפיזיותרפיסטים בקבוצה.

• על אף שהקליניקה הייתה חד משמעית הרופאים המנתחים "השתכנעו" לא לנתח רק כשהרדיולוגיה תאמה את הקליניקה ולא להיפך...

[מאור ט]

לא מתמצא בנושא אבל אגן נראה שהשיקולים היו הזויים אח זאת נראה שהמזל עשה את שלו והוא הצליח לחזור לתפקוד בדרך שנבחרה.

אני יכול להבין שחקן שמפחד לא לקבל חוזה נחשק

( זה סוג של הכל או כלום בשתי האלטרנטיבות )

[MaTa]

בעיקר נותן נקודה למחשבה לכל מי שלא מבין למה מכבי לא מפרסמת את הפציעות ונותנת במה למומחים מטעם עצמם לייעץ באתרים השונים.

[duss21]

איזה מוזר. למה הוא מפרסם את זה?

למה זה העניין של כל עם ישראל הברך של ויטור? אין מצב שהוא יכול לפרסם את זה בלי הסכמה של ויטור ואם ויטור הסכים שזה יפורסם הוא ממש מוזר.

הוא גם ממש דביל, כי אם ויטור ייפצע באחד מהמשחקים הקרובים הוא יוצא הכי מטומטם בארץ.

[BuSa]

אמן שההליך השמרני נכשל והוא יקרע את כל הצולבות תוך כדי שמישהו דורך לו על הראש

[enrique]

איזה מוזר. למה הוא מפרסם את זה?

למה זה העניין של כל עם ישראל הברך של ויטור

מילא היה מטשטש פרטים

הקטע של רופאים שמרניים בתחום האורטופדיה הוא ממש לא חדש, אפילו אבן יסוד

[duss21]

הלוואי שהוא ייפצע.

[YoniC]

אמן שההליך השמרני נכשל והוא יקרע את כל הצולבות תוך כדי שמישהו דורך לו על הראש

 

צדק פואטי זה אם אוגו החולה כלבת יגמור אותו באימון.

[Shlomix]

רגע, אז למעשה לויטור אין רצועה צולבת? איך זה בכלל אפשרי?

[Moryo]

מתן, נשמח אם תספק איור עם סימונים לשחקני מכבי שיסבירו איפה הכי מומלץ להיכנס בו כדי להשבית אותו לתקופה ארוכה.

[MaTa]

רגע, אז למעשה לויטור אין רצועה צולבת? איך זה בכלל אפשרי?

השרירים שעוטפים את הברך "מכסים" על זה. מאוד נפוץ היום טיפול לא ניתוחי אחרי קרע ברצועות, ולאחרונה גם יותר ויותר ספורטאים בוחרים בזה כאופציה ראשונית מאחר ובטווח הארוך אין הוכחה שניתוח יעיל יותר משיקום שמרני.

 

מתן, נשמח אם תספק איור עם סימונים לשחקני מכבי שיסבירו איפה הכי מומלץ להיכנס בו כדי להשבית אותו לתקופה ארוכה.

כל נקודה בברך תהיה טובה, ממליץ באופן פרטני שייקח את האוטו וייסע על כביש 31 הסמוך לעיר - סיכוי סביר לגמור את הקריירה.

[ravid]

אין איזה עניין של חסיון מטפל-מטופל בקטעים כאלו?

[MaTa]

סביר להניח שזה באישורו

[orelus]

אני לא מבין חצי דבר בעניין, רגל שעברה פציעה כזאת, יותר "קל" לה לעבור את אותה הפציעה? האם שיקום מלא מחזיר את הרגל למצב הרגיל שהיא הייתה בו קודם?

[MaTa]

ברקע שנפצעת הרקמה לעולם לא תחזור להיות 100% והיא תהיה חלשה יותר, אז כן - הסיכוי לפציעה חוזרת גדל, אבל זה כמובן לא מנבא כלום.

[שרן]

מתן אותי דווקא מעניין לדעת איך הגעת לזה והאם הגמלים מודעים למסמך הזה

[enrique]

פותחים נושא על ויטור, מאבדים את טיבי

קללל

[MaTa]

מתן אותי דווקא מעניין לדעת איך הגעת לזה והאם הגמלים מודעים למסמך הזה

כתבתי - פורום מקצועי (בפייסבוק). קבוצה שכל אחד יכול להצטרף אליה, לא איזה התכתבות מחתרתית.

[orelus]

זאת אומרת שטיפול כזה "חדשני" או שהוא לא חדשני אך לא נוסה מספיק על שחקני כדורגל, יכול לגרום לזה שויטור יפתח מולנו והברך תשתחרר לו אחרי חצי שעה?

[katan]

באופן כללי מי שסובל מקרע ברצועה צולבת, וממה שאני יודע זה נכון גם לשאר הרצועות העיקריות (MCL LCL)

שלא עקב תאונה או מכה (כמו יצחקי למשל, שעקב תנועה זה קרה לו)

חשוף לפגיעה נוספת, אבל בדרך כלל ברגל השנייה ולא בזו שטופלה

וזה משתי סיבות:

 

א. כנראה שיש מנגנון גנטי/ביולוגי אחר, שלא היה ידוע קודם לכן (אין מספיק בדיקות כדי לדעת בכמה אחוזים יש לך סיכוי לחוות כזה קרע רק על סמך הגנטיקה שלך)

אבל הוא מכניס אותך לקבוצת סיכון, אם כי בצורה הסתברותית בלבד (אם נקרעה לך הרצועה בצורה כזו כנראה שיש לך משהו במבנה)

 

ב. הרבה פעמים עקב שיקום לא נכון, בדגש על ההיבט "הפסיכולוגי" והפחד מהכאבים/פציעה חוזרת ברגל הפגועה, מופעל לחץ גבוה יותר על הרגל "הבריאה"

מה שביחד עם סעיף א' מביא להגברת הסיכוי לקרע נוסף

 

את זה אני יודע בעיקר מראיונות שנעשו עם רופאים מנתחים בכמה סרטים שראיתי על פציעות של לוחמי MMA, שסובלים מקרעים בצולבת בצורה די גבוהה, עקב התנועות שהם עושים במשך עשרות שנים

 

בכל מקרה, העובדה שהוא רץ בצורה ישרה ונכונה בבדיקות מעבדה מורידות את הסיכוי לפציעה חוזרת, אבל הלוואי שימות בתאונה

[gilgil28]

אני אוהב כשהפורום מתעלה לדיון ברמה גבוהה עם נגיעות של "הלוואי ימות"

[השני למאי תשעים ושמונה]

הנקודה הכי מעניינת היא העובדה שבצילום לאחר שירדה הנפיחות גילו כי הקרע הוא חלקי ולא מלא.

[MaTa]

הנקודה הכי מעניינת היא העובדה שבצילום לאחר שירדה הנפיחות גילו כי הקרע הוא חלקי ולא מלא.

ממש לא מפתיע - זה נפוץ שהאבחון הראשוני הוא לקוי מכיוון שיש נפיחות בתוך המפרק, בייחוד כשמדובר ברצועות צולבות שנותות לגרום לדימום תוך-מפרקי. קרעים ברצועות צידיות קל בהרבה לאבחן באחוז דיוק גבוה מכיוון שהן חוץ-מפרקיות ולא מובילות לדימום.

 

 

זאת אומרת שטיפול כזה "חדשני" או שהוא לא חדשני אך לא נוסה מספיק על שחקני כדורגל, יכול לגרום לזה שויטור יפתח מולנו והברך תשתחרר לו אחרי חצי שעה?

 

הברך לא תשתחרר לו. לא אחרי חצי שעה ולא אחרי שעה - מכיוון שויטור לא פציע.

וברצינות - הוא נוסה לא מעט על ספורטאים וגם בענפים יותר קשים לברכיים מכדורגל, כמו פוטבול. כיום יותר ויותר מחקר מראה שאין יתרון לניתוח על פני טיפול שיקומי שמרני (=לא ניתוחי) בטווח הרחוק. הרבה שחקנים חוששים מזה כי, כמו שכתוב במסמך, הם לא מכירים מספיק עדויות לשחקנים שלא עברו ניתוח וחזרו לשחק. בקרב האוכלוסיה הרגילה אופציה לא ניתוחית היא סופר נפוצה ועם תוצאות טובות מאוד.

[orelus]

מעציב לשמוע, אבל השכלתי, תודה רבה

[duss21]

נושא עצוב.