גיל: (לציין חודשים) 18
עדות: רוסי/פולני
נולדת בארץ: כן/לא כן
אם לא אז איפה:
תחומי עניין: (מתעניין בדברים מסוימים, למשל: כדורגל, לימודים, ,ציור) כדורגל, כדורסל, סרטים..
תחביבים: (דברים שאת/ה מתעסק בהם: תנועת נוער, חוגים,עבודה,לימודים,צבא,מחקר ) מחשבים.
בעל רישיון: כן/לא כן
מרבה לנהוג: כן/לא כן
עשית תאונה אי פעם: כן/ לא לא
בעל קעקוע: כן/לא לא
אם כן כמה:
באיזה גיל עשית:
של מה: (לא חייבים לפרט אם לא רוצים אפשר לרשום גם: סמל, ציור, דמות, בן אדם, אות סינית)
האם הרגשת הבדל בין 17 וחצי לגיל 19: כן/לא לא
האם הרגשת הבדל כשנהיית אזרח: כן/לא
האם בגיל 19 הפסקת לעשות דברים שעשית בגיל 17 וחצי: כן/לא עדיין בן 18
האם בגיל 19 התחלת לעשות דברים שלא עשית בגיל 17 וחצי: כן/לא עדיין בן 18